Основными документами для заполнения формы являются: «Медицинская карта амбулаторного больного» ф. № 025/У; «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования» ф. № 090/У; «Медицинская карта стационарного
больного» ф. № 003/У; «Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием» ф. № 027-1/У; «Медицинское свидетельство о смерти» ф. № 106/У-08; «Справка о смерти» ф. № 33; «Справка о смерти» ф. № 34; «Протокол
патологоанатомического исследования» ф. № 013/у; «Акт судебно-медицинского исследования» ф. № 174/У-87; «Контрольная карта диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием» ф. № 030-6/У; «Регистрационная карта больного злокачественным новообразованием» ф. № 030-6/ГРР; «Талон дополнений к контрольной карте диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием» ф. № 030-6/ТД; «Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования» ф. № 027-2/У.
Копии медицинских документов, на основании которых заполняется форма, изменяется или снимается диагноз, а также вносится информация о смерти больного, передаются в головную организацию в системе НРЭР – Медицинский радиологический научный центр
имени А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России (г. Обнинск Калужской области, ул. Жукова, д.10).
В процессе динамического наблюдения в раздел IV «Отдаленные результаты лечения» и в раздел VI «Специальное лечение» формы ежегодно вносится актуальная информация по итогам года.
В случае смерти больного заполняется раздел V «Сведения о смерти» и строка 13 раздела III «Клинический диагноз».
В случае снятия (не подтверждения) онкологического диагноза в поле «Шифр состояния» раздела IV «Отдаленные результаты лечения» за соответствующий отчетный год (год, в котором диагноз был снят) вносится значение «7» (диагноз не подтвердился).
В случае изменения диагноза заполняется новая форма с измененным диагнозом, при этом в раздел IV «Отдаленные результаты лечения» и в раздел VI «Специальное лечение» новой формы вносится информация за последующие отчетные годы, начиная с года, в котором
диагноз был изменен. Форма с имевшимся ранее диагнозом в дальнейшем не заполняется.
Текстовые поля (фамилия, имя, отчество, субъект РФ, район и т.д.) записываются четко заглавными печатными буквами на русском языке в специально отведенных для этого местах документа.
Поля для отметок типа «да/нет», например, поля пункта 7 раздела III, заполняются перечеркиванием.
Числовые данные записываются только арабскими цифрами.
Все даты записываются арабскими цифрами в следующем порядке: день (две цифры), месяц (две цифры), год (четыре цифры). Например, 27 марта 2014 года записывается: 27.03.2014.
В случае отсутствия данных в соответствующем текстовом поле ставится прочерк. Остальные поля (нетекстовые) при отсутствии данных не заполняются.
При ретроспективном заполнении формы в ней отражается вся динамика состояния больного и проведенного лечения.
Раздел 0
Строка 1 − Заполняется − в соответствующем квадрате делается пометка впервые или повторно заполняется форма на данную опухоль.
Строка 2 − Дата заполнения формы − записывается дата заполнения формы.
Строка 3 − Код организации по ОКПО − заносится код организации, зарегистрировавшей больного в НРЭР, по ОКПО вместе с контрольным разрядом (без пробела).
Строка 4 − Регистрационный номер − записывается (цифрами в отведенном месте) регистрационный номер лица в НРЭР.
Раздел I «Идентификация больного»
Строки 1-4 − Фамилия, прежняя фамилия, имя, отчество − текстовые поля, заполняются в соответствии с данными НРЭР.
Строка 5 − Пол − заполняется перечеркиванием соответствующего поля.
Строка 6 − Дата рождения − записывается дата рождения больного.
Раздел II «Адрес места жительства и (или) пребывания»
Строка 1 – Субъект Российской Федерации − текстовое поле, в котором записывается принятое наименование субъекта РФ.
Строка 2 − Район − текстовое поле, в котором записывается принятое наименование района.
Строка 3 − Населенный пункт − текстовое поле, в котором записывается название населенного пункта.
Раздел III «Клинический диагноз»
Строка 1 − Порядковый номер опухоли по очередности диагностирования − в квадрате указывается порядковый номер данной опухоли у данного больного. При наличии у больного единственного злокачественного новообразования вносится номер 1. В случае
первично-множественных злокачественных новообразований они нумеруются в порядке, соответствующем хронологии их диагностики: при выявлении второй, (третьей и т.д.) опухоли вносится номер 2 (3 и т.д.). При установлении диагноза второго (третьего и т.д.)
злокачественного новообразования на больного заполняется новая форма с соответствующим порядковым номером опухоли.
Строка 2 − Диагноз − топография опухоли − в текстовом поле записывается словами подробный диагноз заболевания, в котором должны быть отражены сведения о характере опухоли (рак, саркома, лейкоз и др.), топография (локализация) новообразования с точным
описанием положения опухоли в органе, степени ее распространенности (прорастание в соседние органы, метастазирование в регионарные лимфоузлы, наличие отдаленных метастазов) и первичной множественности.
Строка 3 − Код МКБ-10 − выставляется код данной локализации злокачественного новообразования в соответствии с «Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем», 10 пересмотра (МКБ-10).
Строка 4 − Дата установления диагноза − вносится дата (число, месяц, год) установления диагноза злокачественного новообразования, указанная в «Извещении».
Строка 5 − Стадия заболевания − записывается арабскими цифрами клиническая стадия заболевания по стандартной отечественной четырехстадийной классификации. При этом арабские цифры соответствуют римским: I − 1, II − 2, III − 3, IV − 4. Для преинвазивных
неопластических процессов отметка (перечеркивание) делается в квадрате за записью «in situ».
Строка 6 − Стадия заболевания по системе TNM − стадия заболевания по системе TNM заполняется по данным «Медицинской карты амбулаторного больного», «Медицинской карты стационарного больного», «Выписки», «Извещения» и др. Для вновь заполняемых форм должна
быть использована «Классификация злокачественных опухолей по системе TNM» седьмого издания.
T, N, M − цифрами в квадратах после букв указывается стадия развития опухоли.
Категория М1 может быть дополнена в зависимости от локализации метастазов следующими символами:
легкие - PUL;
кости - OSS;
печень - HEP;
головной мозг - BRA;
лимфоузлы - LYM;
костный мозг - MAR;
плевра - PLE;
кожа - SKI;
глаз - EYE;
другие органы - OTH.
Строка 7 − Диагноз подтвержден − обозначается перечеркиванием соответствующего поля (или нескольких полей, при нескольких методах подтверждения диагноза).
Строка 8 − Морфологический тип опухоли − в текстовом поле словами должен быть записан подробный морфологический диагноз.
Строка 9 − Код морфологии (код МКБ-О) − выставляется код, соответствующий номенклатуре Международной классификации онкологических болезней − МКБ-О второго пересмотра (стр. 19-111) или МКБ-10 − раздел «Морфология новообразований» (том 1, часть 2, стр. 577-599).
Строка 10 − Номер морфологического исследования − указывается номер морфологического исследования.
Строка 11 − Дата исследования − выставляется дата морфологического исследования.
Строка 12 − Обстоятельства выявления опухоли − в поле вносится цифровое обозначение обстоятельства выявления злокачественного новообразования:
1 − обратился сам;
2 − активно, при медосмотре (диспансеризация, профилактический медосмотр, обязательный предварительный (при поступлении на работу) и периодический медицинский осмотр);
3 − активно, в смотровом кабинете;
4 − при других обстоятельствах;
5 − посмертно при аутопсии;
6 − посмертно без аутопсии;
0 − неизвестно.
Строка 13 − Результат аутопсии применительно к данной опухоли − в поле вносится цифровое обозначение результата аутопсии применительно к данному злокачественному новообразованию:
1 − диагноз подтвержден;
2 − признаков опухоли нет;
3 − диагноз изменен, другая локализация первичной опухоли;
4 − диагноз изменен, другой морфологический тип;
5 − диагноз подтвержден + другая локализация первичной опухоли;
6 − рак обнаружен при аутопсии;
7 − диагноз не подтвержден;
0 − неизвестно.
Раздел IV «Отдаленные результаты лечения»
В соответствующие строки таблицы вносится информация с момента установления диагноза, где на каждый отчетный год указываются шифр состояния на конец года, клиническая группа и группа инвалидности, если инвалидность присвоена в связи с онкологическим
заболеванием. Все сведения записываются в соответствии с кодировкой, приведенной под таблицей.
Раздел V «Сведения о смерти»
Строка 1 − Дата смерти − записывается дата смерти больного.
Строка 2 − Диагноз основной причины смерти − вносится текстовая формулировка диагноза основной причины смерти больного. Основной причиной смерти не всегда является злокачественное новообразование.
Строка 3 − Код МКБ-10 − указывается код основной причины смерти больного по МКБ-10.
Строка 4 − в случае смерти от травмы или отравления записывается код МКБ-10 внешней причины смерти.
Раздел VI «Специальное лечение»
В соответствующих колонках таблицы указываются даты начала (дд.мм.гггг) и окончания (дд.мм.гггг) лечения, а также вид проведенного лечения в соответствии с кодировкой, приведенной под таблицей.
